汉阴县医共体三条措施织密医保基金安全“防护网”

近日，汉阴县医共体出台医保基金使用四合理监督管理办法，进一步明确医共体医保基金使用监管的组织架构、核心职责、检查原则、检查方法、结果运用等，构筑起保障全县医保基金使用安全、高效和可持续运行的“防护网”。

锚定核心目标，把稳监管“方向舵”。坚持把教育培训放在首位，强化守护医保基金责任意识，定期开展医保政策法规、基金监管要求、诊疗行为规范等专题培训，指引医保监管工作正确方向。明确基金使用监管流程、审核标准、责任划分及考核机制，确保基金监管工作制度化、规范化、常态化。严格按照“依法依规、客观公正、全面覆盖、注重实效”原则开展病历合规性审核，同步建立检查台账、问题清单、整改档案等持续改进机制，群策群力构建“全流程、多维度、重实效”的医保基金合理使用监管体系。

强化措施落实，拧紧监管“压力阀”。聚焦“制度落地、政策执行、监督增效”三大关键，紧盯医保政策执行、基金使用效率、重点病种诊疗规范、高值药品耗材管控等关键领域，建立“自查自纠+专项检查+突击抽查”监管模式，每月各分院开展医保基金使用自查，每季度医共体联合开展专项督查，不定期开展突击检查，严查不规范行为。建立“交叉审核”制度，打破分院监管壁垒，提升审核公正性与专业性；建立“智能系统审方+药师人工复核”双重审核模式，提高审方效率和精准性，将合理用药管理从“事后点评”向“事前预警、事中干预”转变。

健全长效机制，筑牢监管“压舱石”。成立医共体医保基金使用监管小组和“四合理”审核小组，建立健全医保基金监管制度体系，压实各级监管责任，实现县、镇、村监管网络全覆盖。健全医共体内部常态化沟通协作机制，强化信息互通、经验共享、业务协同，做到上下联动、左右配合、齐抓共管。联动医保、卫健等部门，强化外部监管，畅通群众监督举报渠道，形成政府监管、机构自律、社会监督、智慧防控的共治共享格局，全力守好群众“看病钱”“救命钱”。强化激励约束机制，将监管结果与各分院年终考评、专项考核、基金拨付额度、资金结算比例、评优评先资格直接挂钩，树立奖罚分明、合规优先的鲜明导向。

编辑：倪健

编审：黄琪雅 文婷

终审：钟明明