汉阴县：镇村一体扭转服务“倒三角”

“镇级医疗机构诊疗量占比由2016年的22.7%上升到2018年的32.9%，村卫生室诊疗量占比由2016年的19.3%上升到2018年的24.4%，基层医疗卫生服务能力显著提升。”这是陕西省汉阴县近日晒出的成绩单。

该县地处陕南秦巴连片贫困地区，长期以来镇村医疗机构诊疗量占全县总诊疗量比例较低，基层医疗卫生服务“倒三角”现象较为突出。近年来，在“两个允许”政策的激励下，该县迈开步子，着力破解镇村医疗机构“基础薄弱、机制不活、人才难稳、服务弱化”四大难题，在人才队伍建设、薪酬制度改革、村医监管保障等方面发力，使得“倒三角”现象得到极大扭转。

“镇村一体化”搞活卫生室

4月25日下午6时，天色已暗，但前往汉阴县城关镇月河村卫生室看病的人依然络绎不绝，村医袁祖义乐此不疲地接待每一位患者。“听说这里的医生能给小孩看好病，我们专门开车从10公里以外跑来了。”坐在长椅上的程先生一边说一边托着孩子胳膊夹着的体温计。坐在一旁的张女士也告诉记者：“我们家老大今年8岁，生病的时候我都带他来这里看，这次是带老二来看病。”

一个村卫生室为什么能够吸引这么多患者前来就诊？汉阴县医改办副主任方宏告诉记者，这和该县深化基层卫生健康综合改革是分不开的。

“以前村卫生室受到机制的影响，乡村医生年龄偏大、水平不高、队伍不稳、待遇偏低的情况普遍存在，且形成了恶行循环。卫生室的涣散，也对卫生院的工作造成了影响。”方宏说。

近年来，在省市卫生健康行政部门的支持下，汉阴县结合县情实际，确定了“五三二”管理模式，即实行镇村两级行政、业务、人员、药械、财务的“五统一”，建立工资按月发放、工作绩效考核、完善养老保险的“三制度”，明确财务核算、法人地位的“两独立”，出台《汉阴县镇村卫生服务一体化工作实施方案》。首先，转变村卫生室隶属关系，明确村卫生室为镇卫生院的派出机构，按镇卫生院科室进行管理；其次，转变人员管理模式，明确村医为镇卫生院聘用职工，建立合同关系；再者，转变工资待遇分配方式，核定村医工资标准，实行按月考核发放。同时将门诊统筹报销的审核权由镇政府调整到镇卫生院，加大卫生监督协管力度，健全村卫生室监管体系，逐步使僵死的机制变得活起来。

据介绍，截至2018年年底，汉阴县共聘用村医157人，解聘23人，通过清理一批，聘用一批，优化了村医队伍结构，提升了村医专业素质和综合服务质量，增强了村卫生室吸引力。

陕西省卫生健康委基层卫生健康处处长杨三忠介绍，为了进一步规范村卫生室机构设置和乡村医生管理，陕西省严格执行村卫生室设置审批，合理规划设置村卫生室。同时加强乡村医生队伍建设，完善乡村医生补充和退出机制，强化乡村医生的培训和考核，合理保障乡村医生待遇。

6人竞聘1个村医岗位

2002年之前，袁祖义在其他地方做村医，受到当时体制机制的影响，年收入不过万元。为了生计，2002年之后，袁祖义在汉阴县城开起了私人诊所。“开私人诊所的时候，虽然挣得比以前多了，但是总觉得没有保障，心里慌慌的。”袁祖义说，这种感觉一直持续到2016年。

袁祖义于2016年参加了汉阴县城关镇月河村卫生室村医的竞聘考试。“和我同时参加考试的还有其他5个人，执业时间都不短，竞争非常激烈，所以我非常珍惜现在的上岗机会。”袁祖义说，现在他一年差不多能拿7万多元。“最重要的是现在纳入镇卫生院统一管理，有养老保险，还有医疗事故责任险，不管干什么底气都增加了不少。”袁祖义告诉记者。

汉阴县卫生健康局局长张晓斌告诉记者，在对村医的待遇和保障方面，该县以镇为单位统筹管理，预算村医工资总量，由按量计酬、季度发放变为绩效考核、按月发放，并核定村医工资标准适当向偏远村、小村倾斜，确保村医年工资收入不低于3万元。统一为50岁以下的村医办理城镇职工养老保险，单位缴纳部分由县财政每年投入35.8万元，以奖代补每人每年2000元；为51岁~60岁的村医购买城乡居民养老保险，60岁以上退养村医由镇卫生院给予一定的生活补助，从而彻底解决了村医老有所养问题。

“通过严进退、强保障，村医队伍更趋年轻化、专业化，村医队伍逐步稳定，实现了‘有压力、有保障、有责任、有干劲’的良好发展态势。”张晓斌说。

陕西省卫生健康委副主任余立平介绍，该省卫生健康委将进一步深化基层卫生健康综合改革工作，以薪酬制度改革为重点，激发基层医疗卫生机构的活力，调动基层医务人员的积极性，不断完善乡村医生养老保障机制。

让村医跟上节奏不落伍

为了加强对被聘村医的监管和督促，汉阴县还要求乡镇卫生院每月对下属的村卫生室进行考核并通报。记者在汉阴县涧池镇中心卫生院看到了该卫生院3月份镇村卫生服务一体化管理考核结果的通报和公共卫生服务项目工作质量分析的通知。“对于存在问题的村卫生室，我们会对村医实行待岗处理，要求其进行整改学习，待县级验收合格之后，才能重新上岗。”涧池镇中心卫生院院长党鑫说。

为提升乡村医生的执业能力，汉阴县每年还会安排乡村医生培训专项资金，举办乡村医生业务培训班，通过覆盖全县的远程诊疗系统组织不同形式的远程培训，实现在岗乡村医生培训全覆盖；开展乡村医生业务大练兵大比武活动，在乡村医生中形成了“比、学、赶、超”的良好氛围。同时，该县还注重解决村医后备人才短缺问题，按照“村来村去”原则，用3年时间免费定向培养120名后备村医。

陕西省卫生健康委主任刘宝琴介绍，该省建立了乡村医生补充常态机制，原则上每年根据各市要求补充一批乡村医生，具体由各市按照要求组织开展，确立录取人员，同时落实乡村医生各项补偿政策，探索试点“公益一类保障、公益二类管理”经验作法。刘宝琴说，陕西将按照“县级强、乡级活、村级稳、上下联、信息通”的总要求，全力推进县域医共体建设，全面开展优质服务基层行活动，做实做细家庭医生签约服务，持续加强基层卫生人才队伍建设，不断提升基本公共卫生服务质量，加快基层信息化建设，做好健康扶贫工作，切实增强城乡居民获得感和满意度，为推进健康陕西建设打下坚实的基础。